François Hollande et les professions réglementées (I)
Le 22 août 2014, Le Journal de l'Economie écrit « Réforme des professions réglementées : les pharmaciens vent debout », faisant état d'une déclaration de la présidente de l'Ordre des Pharmaciens qui qualifie de « compilation d'âneries » le rapport de l'Inspection Générale des Finances mis en ligne par Mediapart et dont l'authenticité ne semble pas avoir été démentie. Mais la réalité est que les pharmacies se sont elles-mêmes considérablement marchandisées au cours des années récentes. Quelle pharmacie n'accueille pas, de nos jours, ses clients avec un vaste rayon de produits de parapharmacie alors que de nombreux médicaments ne sont pas immédiatement disponibles ? L'Express commente « S'attaquer aux professions réglementées, une manne financière non sans risque », évoquant un imminent « projet de loi visant à les libéraliser ». Mais a-t-on affaire à autre chose dans la pratique qu'à des professions libérales pour une large partie, et notamment par rapport aux mesures contestées envisagées par François Hollande ? C'est précisément le président de l'UNAPL (Union Nationale des Professions Libérales) qui, le 3 août dans des déclarations au Journal du Dimanche publiées avec le titre « Michel Chassang : "Nous préparons un mouvement de protestation" », annonçait : « le ministre de l'Économie va provoquer une levée de boucliers contre lui ». Dans Le Monde (article du 20 août intitulé « Hollande au "Monde" : les principales annonces »), François Hollande fait explicitement état d'un « projet de loi sur le pouvoir d'achat qui visera à accroître la concurrence dans les prestations offertes aux consommateurs » dont Les Décodeurs avaient anticipé l'analyse dans l'article du 11 juillet « Professions réglementées, rentes, monopoles : à quoi Arnaud Montebourg s'attaque-t-il ? ». S'il est exact que les nouvelles mesures envisagées par François Hollande répondent à une situation économique de plus en plus dégradée, force est également de constater que pendant très longtemps les professions libérales avaient échappée à un réel contrôle de leur fonctionnement, sans doute à cause de leur poids politique et « relationnel ». Nous nous proposons d'analyser une telle situation dans une série d'articles sur ce blog.
Que penser de la situation globale, en France, des professions réglementées et libérales ? Et quelle est, d'emblée, la définition de ces professions ?
Sur son site, l'UNAPL reproduit cette définition des professions libérales fournie par la Directive européenne du 7 septembre 2005 :
« La profession libérale désigne toute profession exercée sur la base de qualifications professionnelles appropriées, à titre personnel sous sa propre responsabilité et de façon professionnellement indépendante, en offrant des services intellectuels et conceptuels dans l’intérêt du clients et du public »
(fin de l'extrait)
Il s'agit de la DIRECTIVE 2005/36/CE DU PARLEMENT EUROPÉEN ET DU CONSEIL du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, http://ec.europa.eu/internal_market/qualifications/policy... , dont la dernière version date du 24 mars 2011. On peut y lire notamment http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CON... :
(...)
(2) À la suite du Conseil européen de Lisbonne des 23 et 24 mars 2000, la Commission a adopté une communication concernant «Une stratégie pour le marché intérieur des services», qui a pour objectif, en particulier, de rendre la libre prestation de services à l'intérieur de la Communauté aussi facile qu'à l'intérieur d'un même État membre. À la suite de la communication de la Commission intitulée «De nouveaux marchés européens du travail ouverts et accessibles à tous», le Conseil européen de Stockholm des 23 et 24 mars 2001 a donné mandat à la Commission de présenter au Conseil européen du printemps 2002 des propositions spécifiques pour un régime plus uniforme, plus transparent et plus souple de reconnaissance des qualifications.
(3) La garantie, conférée par la présente directive aux personnes ayant acquis leurs qualifications professionnelles dans un État membre, d'accès à la même profession et d'exercice de cette profession dans un autre État membre avec les mêmes droits que les nationaux ne préjuge pas du respect par le professionnel migrant d'éventuelles conditions d'exercice non discriminatoires qui seraient imposées par ce dernier État membre, pour autant que ces conditions soient objectivement justifiées et proportionnées.
(...)
(19) La libre circulation et la reconnaissance mutuelle des titres de formation de médecin, d'infirmier responsable des soins généraux, de praticien de l'art dentaire, de vétérinaire, de sage-femme, de pharmacien et d'architecte devraient se fonder sur le principe fondamental de la reconnaissance automatique des titres de formation sur la base d'une coordination des conditions minimales de formation. En outre, l'accès dans les États membres aux professions de médecin, d'infirmier responsable des soins généraux, de praticien de l'art dentaire, de vétérinaire, de sage- femme et de pharmacien devrait être subordonné à la possession d'un titre de formation déterminé, ce qui donne la garantie que l'intéressé a suivi une formation qui remplit les conditions minimales établies. Ce système devrait être complété par une série de droits acquis dont bénéficient les professionnels qualifiés sous certaines conditions.
(...)
(25) Les titulaires des titres de formation de pharmacien sont des spécialistes dans le domaine des médicaments et devraient avoir accès, en principe, dans tous les États membres, à un champ minimal d'activités dans ce domaine. En définissant ce champ minimal, la présente directive, d'une part, ne devrait pas avoir pour effet de limiter les activités accessibles aux pharmaciens dans les États membres, notamment en ce qui concerne les analyses de biologie médicale, et, d'autre part, ne devrait pas créer au profit de ces professionnels un monopole, l'instauration de ce dernier continuant à relever de la seule compétence des États membres. Les dispositions de la présente directive ne portent pas atteinte à la possibilité pour les États membres d'exiger des conditions de formation complémentaires pour l'accès à des activités non incluses dans le champ minimal d'activités coordonné. De ce fait, l'État membre d'accueil qui exige de telles conditions devrait pouvoir les imposer aux ressortissants titulaires des titres de formation qui font l'objet d'une reconnaissance automatique au sens de la présente directive.
(...)
(43) Dans la mesure où elles sont réglementées, la présente directive couvre aussi les professions libérales, c'est-à-dire, au sens de cette directive, toute profession exercée sur la base de qualifications professionnelles appropriées, à titre personnel, sous sa propre responsabilité et de façon professionnellement indépendante, en offrant des services intellectuels et conceptuels dans l'intérêt du client et du public. L'exercice de la profession peut être soumis dans les États membres, en conformité avec le traité, à des obligations juridiques spécifiques, basées sur la législation nationale et la réglementation établie dans ce cadre de manière autonome par l'organe professionnel représentatif compétent, qui garantissent et améliorent le professionnalisme, la qualité du service et la confidentialité des relations avec le client.
(...)
Article 3
Définitions
1. Aux fins de la présente directive, on entend par:
a) «profession réglementée»: une activité ou un ensemble d'activités professionnelles dont l'accès, l'exercice ou une des modalités d'exercice est subordonné directement ou indirectement, en vertu de dispositions législatives, réglementaires ou administratives, à la possession de qualifications professionnelles déterminées; l'utilisation d'un titre professionnel limitée par des dispositions législatives, réglementaires ou administratives aux détenteurs d'une qualification professionnelle donnée constitue notamment une modalité d'exercice. Lorsque la première phrase n'est pas d'application, une profession visée au paragraphe 2 est assimilée à une profession réglementée;
(...)
(fin de l'extrait)
Les professions réglementées font donc l'objet depuis longtemps d'un ensemble de mesures de marchandisation à l'échelle européenne.
Suit également un extrait concernant la Pharmacie du rapport de l'Inspection Générale des Finances (pages 22 et 23 )
http://fr.scribd.com/doc/236260790/Professions-reglemente...
(...)
4.2 Le monopole de délivrance par les pharmacies d'officine des médicaments à prescription médicale facultative
Les pharmacies bénéficient d'un monopole sur la vente de tous les médicaments, même de ceux portant sur les petites pathologies courantes (rhume, fatigue, mal de gorge, toux).
Pourtant, pour ces derniers types de produits, qui sont des produits courants, l'apport thérapeutique et les conditions d'utilisation sont généralement bien connus des consommateurs ou correctement expliqués dans les notices.
Par ailleurs, sur ces médicaments, le rôle de conseil et de prévention joué par le pharmacien, est limité dans les faits comme en attestent de nombreuses enquêtes de consommateurs, et il n'apparaît pas indispensable à la protection de la santé publique. La mission relève que le cadre législatif et réglementaire de la vente au public de médicaments reconnaît déjà ce fait de deux façons :
- en application du code de la santé publique, le délivrance d'un médicament peut dès aujourd'hui être assurée par un préparateur en pharmacie, sous le responsabilité et le contrôle effectif d'un pharmacien et non obligatoirement par la pharmacien en personne.
- depuis le 1er janvier 2013, les officines de pharmacie sont autorisées à vendre certains de ces médicaments sur leur site internet.
(...)
Conclusion
La mission n'a pas identifié de raison qui justifie l'interdiction faite aux commençants, notamment dans la grande distribution, de commercialiser les médicaments à prescription médicale facultative (...).
(fin de l'extrait)
Mais les sont-elles si simples ? Ne conviendrait-il, plutôt, d'évoquer la vente par les pharmacies de produits de parapharmacie alors que de nombreux médicaments manquent dans leurs stocks ?
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François Hollande et les professions réglementées (II)
Nous ne commenterons pas ici les propos attribués par Valérie Trierweiler à François Hollande sur les pauvres qu'il aurait appelés « sans-dents », pour une simple raison : il existe un délai légal pour une attaque en diffamation. De même, un droit de réponse doit rester ouvert dans une telle situation alors que le Centre d'Informations sur Internet de Chine rapporte « France : Hollande "catastrophé" par les révélations contenues dans le livre de Trierweiler ». Mais le simple fait qu'une expression telle que « sans-dents » puisse circuler de cette façon et produire un tel effet en dit long sur une situation sociale. Qui a vraiment accès à des soins dentaires, et que fait-on pour protéger cet aspect essentiel de la santé de la population ? Le Monde écrit à ce sujet « Les "sans-dents" ou la difficulté de l’accès aux soins dentaires », évoquant un rapport de Médecins du Monde et une étude de l'IFOP. D'après l'IFOP, « plus d’un Français sur trois (35%) a déjà renoncé à des soins dentaires en raison du coût du traitement ». D'après Médecins du Monde, les patients de 60 ans et plus accueillis dans les Centres d’accueil, de soins et d’orientation (CASO) « comptent en moyenne 15 dents absentes non remplacées ». Le Monde avait déjà évoqué ces situations il y a deux ans dans un article intitulé « Des dents en moins, et pas les moyens» qui soulignait notamment le très grave problème que posent « les prix pratiqués par les chirurgiens-dentistes et les faibles remboursements de l'Assurance-maladie ». Tout récemment, le rapport de l'Inspection Générale des Finances (IGF) sur les professions réglementées mis en ligne par Mediapart a abordé la question des soins dentaires estimant que « l'absence de réévaluation des tarifs des soins conservateurs et chirurgicaux, associée à la hausse du coût des équipements techniques, a eu pour conséquence que ces soins sont devenus peu rentables voire déficitaires pour les chirurgiens-dentistes ». Ce qui pousserait les chirurgiens-dentistes à « rechercher une compensation par une augmentation des honoraires perçus sur les soins prothétiques ». Mais si tel est le cas, que deviennent les garanties d'objectivité dans le diagnostic et le choix des soins ? Qui protège les patients contre un éventuel conflit d'intérêts du praticien ? Se trouvent en toile de fond les problèmes évidents liés à la privatisation des services publics et à la marchandisation des professions dites « libérales », comme déjà évoqué dans notre article « François Hollande et les professions réglementées (I) » à propos de la Pharmacie.
Après avoir évoqué des propos que François Hollande aurait tenus à l'égard de sa famille, Valérie Trierweiler écrit dans son livre Merci pour ce moment, Editions des Arènes 2014, page 229 :
« En réalité, le Président n'aime pas les pauvres. Lui, l'homme de gauche, dit en privé "les sans-dents", très fier de son trait d'humour. »
(fin de citation)
Laissons François Hollande répondre à ces affirmations de Valérie Trierweiler. Euronews écrit « "Merci pour ce moment" fait réagir l’exécutif français », tout en soulignant l'absence de réponse directe de l'Elysée. Hier, RTL rapportait « Hollande conteste la teneur du livre de Valérie Trierweiler » sans reproduire aucune déclaration précise. Le Parisien fait état d'un SMS de François Hollande se déclarant « catastrophé ».
En revanche, force est de constater que cette référence brutale aux problèmes dentaires de la population a touché un terrain particulièrement sensible. Outre Le Monde, France Info souligne que d'après des enquêtes récentes « les plus défavorisés renoncent bien à des soins dentaires pour des raisons de coûts ». A son tour, Sciences et Avenir emploie le titre « Les "sans-dents" : emblême de soins dentaires trop chers ».
Mais comment est-ce possible que des prestations médicales aussi essentielles que les soins dentaires aient pu devenir de plus en plus inaccessibles pour une partie croissante de la population française ?
S'agit-il d'autre chose que d'une nouvelle preuve de l'échec historique de la stratégie de privatisation des services publics ? Le rapport de l'Inspection Générale des Finances sur les professions réglementées apporte à ce sujet des éléments qui méritent une réelle réflexion.
Suit un extrait concernant les soins dentaires du rapport de l'Inspection Générale des Finances (page 41)
http://fr.scribd.com/doc/236260790/Professions-reglemente...
(...)
5.4.1 La profession de chirurgien-dentiste fonctionnerait de façon économiquement plus efficace si la réglementation fixait les tarifs du conseil et de la pose de prothèse dentaire.
Les travaux de la mission ont mis en évidence deux avantages que présenterait une modification de la réglementation sur les tarifs des actes des chirurgiens dentistes.
Premièrement, il existe une péréquation peu transparente entre soins conservateurs et chirurgicaux et soins prothétiques : l'absence de réévaluation des tarifs des soins conservateurs et chirurgicaux, associée à la hausse du coût des équipements techniques, a eu pour conséquence que ces soins sont devenus peu rentables voire déficitaires pour les chirurgiens-dentistes, ce qui les a amenés à rechercher une compensation par une augmentation des honoraires perçus sur les soins prothétiques.
Deuxièmement, la structure des coûts des soins prothétiques souffre elle-même d'un manque de transparence.
En effet, les honoraires rémunérant les soins prothétiques couvrent en réalité des coûts de différentes natures :
- un premier acte de conseil du chirurgien-dentiste relatif au choix de la prothèse dentaire la plus adaptée ;
- l'achat de la prothèse dentaire au prothésiste dentaire qui la fabrique sur prescription du chirurgien-dentiste ;
- l'ajustement et la pose de la prothèse dans la bouche du patient par le chirurgien-dentiste.
Aux termes de la réglementation actuelle, les chirurgiens-dentistes ont le monopole de la vente au public de prothèses dentaires, ce qui signifie qu'ils jouent nécessairement un rôle d'intermédiaire, achetant la prothèse au prothésiste dentaire et la revendant au patient.
Le conseil, l'ajustement et la pose font appel à l'expertise spécifique des chirurgiens-dentistes.
En revanche, dans la mesure où les chirurgiens-dentistes sont des professionnels de santé et non des commerçants, il y aurait une logique à ne pas leur faire jouer le rôle d'intermédiaire qu'ils jouent actuellement dans la vente aux patients des prothèses dentaires produites par les prothésistes dentaires.
Conclusion
Une première option de réforme envisageable consisterait à introduire plus de transparence et à séparer actes du chirurgien-dentiste et acquisition de la prothèse dentaire. Pour ce faire, il serait possible de réglementer la tarif de l'acte de conseil du chirurgien-dentiste, et le tarif de l'acte d'adaptation et de pose de la prothèse par le chirurgien-dentiste. Les soins prothétiques de dérouleraient alors de la façon suivante : le chirurgien-dentiste choisirait la prothèse dentaire qui convient le mieux aux besoins de son patient, puis le patient réglerait directement au prothésiste dentaire l'achat de la prothèse, que le chirurgien-dentiste adapterait et poserait ensuite.
Une autre option de réforme consisterait à obliger la communication au patient du prix d'achat de la prothèse non ajustée, sous peine de non prise en charge par l'assurance-maladie et les mutuelles des prothèses et soins prothétiques.
(fin de l'extrait du rapport de l'Inspection Générale des Finances)
Le constat dressé par le rapport de l'Inspection Générale des Finances a de quoi inquiéter : dans le fonctionnement actuel de cette profession, les dentistes n'auraient pas intérêt à dispenser des soins conservateurs et chirurgicaux, alors qu'ils peuvent se procurer des revenus autrement plus importants avec les soins prothétiques et l'achat et préparation des prothèses. Or ces derniers soins sont devenus de plus en plus hors de la portée d'une majorité de la population française au vu des honoraires cités, déjà en 2012, dans l'article « Des dents en moins, et pas les moyens» (Le Monde).
Et dans une telle situation, comment s'assurer de manière concrète qu'un dentiste utilise vraiment toutes les ressources offertes par les soins les moins chers, et qu'il ne favorise par intérêt le recours aux prothèses ? Qui exerce un contrôle effectif sur les éventuels conflits d'intérêts dans ce milieu professionnel placé sous une pression économique que l'IGF relève ?
Le rapport de l'Inspection Générale des Finances évoque explicitement le coût des équipements techniques du dentiste. Mais dans ce cas, pourquoi ne pas prendre également en considération, entre autres, le coût de l'appartement qui héberge le cabinet ? En clair, l'ensemble des frais liés à un cabinet privé et qu'il faut amortir dans une logique de bénéfices immédiats spécifique au secteur privé.
Et que penser des bénéfices des fabricants de prothèses ?
Tout compte fait, c'est bien le caractère privé des prestations qui nous semble devoir susciter la première des interrogations. Nous reviendrons sur ce sujet dans un prochain article.
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